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Formulario - Entrevista
Información personal
(Paso 1)
Nombre completo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Sexo
Femenino
Masculino
Orientación sexual
Heterosexual
Lesbiana
Bisexual
Gay
Asexual
Ninguno
Identidad de género
Transexual
Transgénero
No Binario
Ninguno
¿Cuenta con alguna discapacidad?
Si
No
Estado Civil
Soltero(a)
Casado(a)
Divociado(a)
Viudo(a)
Unión Libre
Móvil
Correo electrónico
Estudio y empleo
(Paso 2)
Formación académica
Primaria
Bachiller
Técnico
Tecnólogo
Universitario
Maestría
Doctorado
Ocupación
Estudiante
Empleado
Independiente
Jubilado
Desempleado
Ama de casa
Antecedentes de salud
(Paso 3)
Enfermedades crónicas
Si
No
Prescripción de dieta o medicamento
Si
No
¿Actualmente se encuentra en tratamiento psiquiátrico?
Si
No
¿Ha estado en tratamiento psiquiátrico?
Si
No
Grupo sanguíneo
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
EPS
Lugar para atención de Urgencias
Antecedentes familiares
(Paso 4)
¿Sus Padres viven?
Si
No
Si su respuesta es No, ¿Cuál no vive?
Padre
Madre
¿Es hijo adoptivo?
Si
No
Hábitos
(Paso 5)
Fuma
Si
No
Consume bebida alcohólicas
Si
No
¿Usa narcóticos?
Si
No
¿Usa fármacos?
Si
No
¿Usa alucinógenos?
Si
No
Referencia
(Paso 6)
¿Por que medio te enteraste de Transición Dinámica del SER?
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